Sabonete GH

Artigo publicado no Jornal Brasileiro de Medicina

Tratamento de úlceras crônicas de difícil cicatrização com Ácido Linoléico

A reparação tecidual e a cicatrização de fendas são processos complexos que envolvem resposta inflamatória, granulação e remodelação tecidual. Quando o processo da reparação é prejudicado, a lesão tende a tornar-se crônica. Este é um estudo randomizado, multicêntrico, duplo cego e placebo controlado, envolvendo 100 pacientes portadores de úlceras crônicas de diferentes etiologias. Seu objetivo foi verificar a capacidade do ácido linoléico (AL) de estimular o tecido de granulação e cicatrizar feridas crônicas, avaliando também os efeitos colaterais e a tolerabilidade do paciente ao tratamento. As lesões tratadas com ácido linoléico mostraram diferença significativa no desenvolvimento do tecido de granulação e cicatrização por ANOVA com p < 0,001. Das úlceras tratadas com AL, 100% granularam até a Segunda semana e 90,4% cicatrizaram. Das tratadas com placebo, 1,5% apresentaram tecido de granulação na quarta semana e 1,5% cicatrizaram. Não se observou efeito colateral severo e o tratamento foi bem tolerado.

Unitermos: Úlceras crônicas, ácido linoléico.

Introdução

A pele contém vários tipos de células, cada qual possuindo uma variedade de funções e respostas frente às mudanças patológicas. A lesão pode ser definida como qualquer alteração da integridade anatômica da pele, como resultado de qualquer tipo de trauma. A reparação tecidual é um processo complexo, pelo qual todas as feridas cicatrizam na mesma sequência de eventos, incluindo indução ao processo inflamatório agudo pela própria lesão, regeneração das células parenquimatosas, migração e proliferação do tecido conjuntivo, síntese de proteínas, remodelação do tecido conjuntivo e componentes parenquimatosos, colagenização e aquisição da força tensional. Este processo fisiológico pode ser dividido em três fases: inflamatória, proliferativa e remodeladora.

A resposta inflamatória está diretamente ligada ao processo de reparação tecidual. Na verdade, o processo de reparação inicia-se durante a fase inicial da resposta inflamatória. Os sinais clássicos da inflamação caracterizam-se por rubor, calor, dor e perda da função. A resposta fisiológica inclui migração e adesão leucocitária, vasodilatação, quimiotaxia de neutrófilos e macrófagos, fagocitose, liberação de fatores de crescimento e liberação de eicosanóides, os quais são derivados dos ácidos graxos essenciais.

Os eicosanóides são considerados mediadores inflamatórios que estimulam a resposta inflamatória, como vasodilatação e agregação plaquetária, e também agem como agentes quimiotáxicos, os quais são componentes que aumentam a resposta quimiotática e a mobilidade de polimorfonucleados (PMNs), os leucócitos (1). A liberação de produtos inflamatórios pelo sistema de complemento e a ativação de plaquetas e células endoteliais contribuem para o recrutamento de fibroblastos e o início da fase proliferativa.

Macrófagos infiltram-se na ferida, os quais são quimiotáticos para o PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas) e para o PGF-ß (fator de crescimento de plaquetas ß) que, por sua vez, contribuem com o recrutamento de fibroblastos para área da lesão (2). Como resultado deste recrutamento e proliferação, ocorre o acúmulo de fibroblastos, os quais são regulados pelo FGF (fator de crescimento do fibroblasto).

Plaquetas, macrófagos e neutrófilos produzem uma série de polipeptídios, ou fatores de crescimento, que são mitogênicos para o fibroblasto e para as células endoteliais. Estes fatores de crescimento são produzidos seguindo a ativação da célula por vários estímulos no ambiente inflamatório.

A produção de IL-1 (interleucina-1) é ativada pelos monócitos/macrófagos e exerce importante papel na neovascularização e reparação tecidual, em colaboração com o INF-a (fator de necrose tumoral-a) (3). Os macrófagos também produzem PDGF, os quais têm atividade quimiostática para leucócitos e fibroblastos, além de promoverem o crescimento dos fibroblastos, que possuem alta afinidade pelos receptores de proteinoquinase (4).

Macrófagos, FGF (5), PDGF (6) e TGF-b promovem a atividade angiogênica necessária para a formação do tecido de granulação (7), da proliferação de fibroblastos e para a formação da síntese da matrix celular.

É importante lembrar que os fibroblastos são responsáveis pela formação de colágeno, fibronectina e outros componentes da matrix celular, tendo uma potente atividade angiogênica (8). A estimulação da síntese da matrix celular pelo fibroblasto, através da IL-1, TNF e PDGF, leva à reparação tecidual e à formação da cicatriz.

Objetivo

O objetivo do presente estudo foi observar a capacidade do AL de estimular o desenvolvimento do tecido de granulação e, consequentemente, a cicatrização de lesões crônicas, avaliando a segurança e a tolerabilidade do paciente ao uso do AL.

Metodologia

Estudo randomizado, multicêntrico, duplo-cego, placebo-controlado, envolvendo 100 pacientes (67 homens e 33 mulheres) com idade média de 57 anos, portadores de lesões crônicas de diferentes etiologias (Tabela 1) com mais de seis meses de duração.

Os pacientes não apresentavam mais que duas úlceras crônicas com perda total de tecido (9). Os pacientes foram randomizados e incluídos em um dos grupos de tratamento. Os componentes do grupo 1 (n=50 pacientes - 63 úlceras) foram tratados com Al, acrescido de vitaminas A e E; o grupo II (n=50 pacientes - 65 úlceras) recebeu placebo. Al ou placebo foram revelados somente no final do estudo.

Avaliação dos pacientes

Antes da randomização levantou-se a história clínica dos pacientes e foi realizado um breve exame físico. Para se integrarem ao estudo os pacientes deveriam apresentar concentração de albumina sérica > 2,5g/dl, contagem de linfócitos > 1.100 e balanço de nitrogênio positivo. Todos os participantes do estudo receberam complementação de vitamina C (0,5g, 6/6h) e de vitamina E (400UI, 1x/dia). Quando necessário, foi indicado suporte nutricional.

O protocolo foi aprovado pelas comissões de ética dos serviços envolvidos no estudo (um hospital estadual, um particular e um consultório de enfermagem) e os pacientes autorizaram por escrito sua participação na pesquisa. Todos foram avaliados por um clínico e (ou) um cirurgião vascular durante o tratamento.

TABELA 1

Etiologia das úlceras

EtiologiaÚlceras tratadas com ALÚlceras Tradas com placebo
Venosa 35 (50,9%) 34 (52,4%)
Diabética (neuropática) 18 (28,5%) 14 (21,5%)
Úlcera de pressão grau 4 13 (20,6%) 17 (26,1%)

TABELA 2

Características demográficas

 Ácidos Linoléico (N=50)Placebo (N=50)

Sexo (M/F) 30/18 37/15
Idade Média (anos) 61,2 60,8
Tam. médio da úlcera 11,0 cm (8,7) 10,9 cm (8,9)
Tempo médio duração 19,6 meses 18,8 meses
Úlcera tratadas 63 65

Avaliação da ferida

As úlceras foram desbridadas mecanicamente antes de receberem o tratamento - para remoção do tecido necrótico, se presente. Todas foram observadas, fotografadas, traçadas e avaliadas serialmente nos dias zero (antes do início do tratamento), três e, então, a cada sete dias. Todas as úlceras foram medidas, e a área foi determinada por análise de milímetros quadrados (mm?). A percentagem de redução da área da úlcera foi calculada pela área inicial menos a área final vezes 100, dividida pela área inicial (AI- AF x100/AI). As úlceras foram consideradas cicatrizadas quando totalmente reepitelizadas - nestes casos, zero (0) foi incluído na área final.

Foi realizada bacteriologia quantitativa pelo método de cultura de swab, com obtenção de secreção do centro da lesão após lavagem com jato de SF 0,9%, transferida para meio de ágar (definiu-se infecção como a presença de > 105 bactérias por gr/tec). Não houve associação de anti-séptico tópico ou antibioticoterapia sistêmica, pois os pacientes, mesmo com cultura positiva, não apresentavam sinais clínicos de infecção. A ferida foi limpa com SF 0,9% com técnica asséptica, em jato utilizando seringa de 20ml e agulha 19 gauge (10). Após a limpeza, a lesão foi coberta com gaze e AL ou placebo, que cobriu todo o leito e redor da ferida. A quantidade da solução/placebo dependeu do tamanho da ferida que estava sendo tratada.

Os curativos foram trocados e avaliados uma vez ao dia. Registramos os resultados obtidos, a presença de efeitos colaterais e a tolerabilidade ao tratamento.

Critérios de exclusão

Pacientes imunodeprimidos, recebendo quimioterapia, presença de osteomielite e pacientes apresentando sinais clínicos de infecção.

Avaliação de efeitos adversos (EAs)

Efeitos adversos foram definidos como reações adversas ausentes no início do tratamento ou estavam presentes, porém tiveram o índice de severidade ou comprometimento aumentado. Efeito adverso severo (EAs) foi definido como o EA que requereu prorrogação do tempo de internação do paciente ou do tratamento, resultando em câncer ou morte. Os EAs foram avaliados através da monitorização dos sinais e sintomas clínicos.

Análise estatística

Utilizamos o teste de Student para analisar as diferenças entre os parâmetros do resultado médio e a quantidade de tecido de granulação para cada três dias de tratamento. A ANOVA (analysis of variance) foi usada para analisar o tempo total de cicatrização ou considerado estatisticamente significante.

Resultados

Foram avaliados 106 pacientes, para fins de inclusão no estudo. Destes, cinco foram excluídos antes da randomização; dois foram eliminados por apresentarem API menor que 0,8mml lg; dois por estarem utilizando antibioticoterapia e um por apresentar osteomielite. Um paciente do grupo placebo foi excluído depois de ser randomizado, por apresentar sinais clínicos de infecção.

O tamanho médio da úlcera foi 10,9 ± 8,9cm? e 11,0 ± 8,7cm? nos pacientes do grupo placebo e AL, respectivamente. Não houve diferença estatística entre os tamanhos das úlceras no início do tratamento. O tempo médio de tratamento das úlceras antes do estudo foi de um ano e oito meses.

As lesões que foram tratadas com AL mostraram diferença significativa no desenvolvimento de tecido de granulação e cicatrização (incluindo reepitelização e contração), quando comparadas às tratadas com placebo p < 0,001 ANOVA.

Com duas semanas de tratamento 100% das úlceras tratadas com AL e 1,5% no grupo placebo mostraram desenvolvimento de tecido de granulação na Quarta semana de tratamento.

Realizamos testes de cultura com swab em todas as úlceras (isto deverá ser considerado na análise dos resultados, visto ser uma técnica de eficácia discutível). No grupo placebo, 32 (49,2%) apresentaram cultura positiva, com 22 (33,8%) para S. aureus, 12 (18,4%) para P. aeruginosa e seis (9,2%) para S. epidermidis. No grupo tratado com AL, 38 úlceras (60,3%) apresentaram culturas positivas, das quais 28 (44,4%) para S. aureus, oito (12,6%) para P. aeruginosa, 16 (25,39%) para S. epidermidis e três (4,7%) para E. coli.

No grupo tratado com AL, 28 úlceras com cultura positiva para S. aureus e 14 úlceras infectadas com S. epidermidis apresentaram cultura negativa após sete dias de tratamento. Duas úlceras positivas para E. epidermidis apresentaram cultura negativa após 14 dias de tratamento. Duas úlceras com P. aeruginosa e três com E. coli apresentaram cultura negativa após 14 dias de tratamento. Três (4,7%) das úlceras infectadas com P. aeruginosa mostraram cultura negativa no 28º dia de tratamento. Nenhuma das úlceras tratadas com placebo que apresentaram cultura positiva negativaram ou cicatrizaram.

Os pacientes tratados com AL e placebo, respectivamente, mostraram os seguintes EAs (Tabela 3): dor local, três (6%) e dois (4%); coceira, dois (94%) e um (2%); sangramento discreto proveniente do tecido de granulação, 22 (44%) e zero (0%); edema, um (2%) e seis (12%); eczema perilesional, zero (0%) e 10 (20%).Nenhum paciente apresentou EAs. As úlceras tratadas com AL mostraram incidência significativa na cicatrização: 90,4% cicatrizaram e 100% apresentaram tecido de granulação, em comparação com grupo-controle tratado com placebo, no qual 1,5% das úlceras cicatrizaram até o fim do estudo.

Reações adversas apresentadas nos dois grupos de tratamento

Número de úlceras completamente cicatrizadas

TABELA 3

Reações adversas apresentadas nos dois grupos de tratamento

RAÁcidos Linoléico (N=50)Placebo (N=50)
Dor local 3 (6%) 2 (4%)
Coceira 2 (4%) 1 (2%)
Discreto sangramento 22 (44%) 0 (0%)
Edema 1 (2%) 6 (12%)
Eczema 0 (0%) 10 (20%)

TABELA 4

Número de úlceras completamente cicatrizadas

Tempo ( Semanas)Ácidos LinoléicoPlacebo
8 14 (22,2%) 0 (4%)
12 23 (36,5%) 0 (2%)
16 20 (31,7%) 1 (1,5%)

Reações adversas apresentadas nos dois grupos de tratamento

Número de úlceras completamente cicatrizadas

O tamanho da área inicial da ferida foi determinado pela tracings analysis (análise de traços), utilizando-se tabela de 0,5cm, contando-se os pontos de cruzamento entre linhas verticais e horizontais, dividindo-se o final por 4. Então foi calculado AI - AF x 100/AI (AI, área inicial, menos AF, área final, multiplicada por 100 e dividida pela área inicial).

Discussão

O objetivo principal do estudo foi analisar a capacidade do AL cicatrizar feridas crônicas, em estudo comparativo com placebo. O objetivo secundário foi avaliar o crescimento do tecido de granulação nas lesões tratadas com AL e placebo, respectivamente, assim como avaliar a segurança do uso do AL no tratamento de feridas, observando seus efeitos colaterais, visto que o AL não apresenta nenhum índice de citotoxicidade - o que já foi comprovado em estudos prévios (11).

Verificamos que a realização do curativo com AL uma vez ao dia resultou em 90,4% de feridas cicatrizadas. O AL promoveu cicatrização rápida (média de 12 semanas), quando comparado com o placebo (p < 0,001). Os efeitos diretos do AL no tratamento de feridas (12) já foram documentados, e muitos estudos atestam sua eficácia - apesar de este ser o primeiro estudo duplo cego, placebo controlado, para avaliar a ação do AL na cicatrização de feridas crônicas.

O AL INTERFERE NAS TRÊS FASES DO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO E É UMA ALTERNATIVA DE TRATAMENTO PARA LESÕES, PRINCIPALMENTE AS CRÔNICAS DE DIFÍCIL CICATRIZAÇÃO.

Ácidos graxos essenciais e desbridamento autolítico

Um dos primeiros cuidados com lesões antes do início do tratamento é realizar o desbridamento de tecidos desvitalizados. Sem desbridamento do tecido necrótico a cicatrização não pode ocorrer.

Já foi descrito anteriormente que a fibrina forma uma rede que sustenta o tecido de granulação, e os produtos originados da degradação da fibrina são os maiores estimuladores da reparação tecidual (13). O AL é um potente quimiotáxico para macrófagos, os quais são conhecidos como células chaves na expressão de componentes do sistema fibrinolítico (14).

Quando expostos a um sinal primário, os macrófagos estimulam a PGE2 (prostaglandina E2), a qual induz a elevação intracelular dos níveis de cAMP (15). Subsequente ao aumento da PGE2 e cAMP, ocorre a liberação da ornitina descaboxilade, uma poliamina que produz putrescina, a qual regula a sequência de ativação de componentes que resultam na produção de colagenase (16). A enzima colagenese, sintetizada por macrófagos (17) e monócitos (18), é responsável pela degradação do colágeno, a maior substância achada no tecido necrótico. Ohuchida et al. (19) estudaram os efeitos do AL (in vitro) na produção da matrix de melaloproteinases (MMPs) por fibroblastos da pele humana. Verificaram que o AL aumenta significativamente a produção de MMP-1 (colagenase) e MMP-3 (estromelisina).

Wahl et al. (20) verificaram que as prostaglandinas originadas do AL têm ação essencial na produção da colagenase através da endotoxina estimulada por macrófagos. Observaram que: a). a produção de colagenase por macrófagos é inibida pela indometacina, um inibidor da síntese de prostaglandina; b). a produção de colagenase inibida pela ação da indometacina pode ser restaurada pela adição de PGE1 ou PGE2 exógenas; c). a produção de colagenase em resposta à endotoxina pode ser significativamente aumentada pela adição de PGE1 ou PGE2.

Werb (21) descreveu que a dexametasona, um antiinflamatório corticosteróide, inibe a produção de colagenase pelo macrófago, bloqueando o turnover dos fosfolipídios necessários para a síntese de PGE2 - mais especificamente, bloqueia o AL. Logo, o AL leva à produção de PGE2, que está diretamente envolvida na produção de colagenase. Estes estudos, quando comparados aos nossos resultados - nos quais 100% dos pacientes tratados com AL mostraram desenvolvimento do tecido de granulação na Segunda semana de tratamento, quando comparados com o grupo placebo, no qual três (1,5%) das úlceras mostraram-se granuladas na Quarta semana de tratamento - nos levam a crer que o AL realmente contribui para a produção de MMPs, consequentemente, com o desbridamento autolítico ajudando na formação do tecido de granulação.

AL como agente bactericida

Apesar de o nosso propósito não ter sido avaliar a ação bactericida do AL, é interessante notar que nenhuma das úlceras do grupo placebo com cultura positiva cicatrizou ou teve o resultado da cultura negativado (lembramos que os pacientes não apresentavam sinais clínicos de infecção e utilizamos o swab para realizar as culturas). No grupo daqueles que foram tratados com AL, 96,8% das lesões tiveram seus resultados negativados, especialmente aquelas cujo resultado foi positivo para bactérias Gram positivas que negativaram após sete dias de tratamento.

Alguns estudos têm relatada a ação bactericida do AL. Kodicek (22)foi o primeiro a descrever que pH baixo e presença de ácidos graxos são fatores que contribuem para a eliminação de bactérias na pele intacta. Uma das propriedades do AGE (ácido graxo essencial) cutâneo, responsável por sua atividade bactericida, é o seu grau de insaturação.

Apesar de Kodicek (22) citar os ácidos graxos essenciais, Greenway & Dyke (23) descreveram que o AL é capaz de inibir o crescimento de S. aureus através da alteração de sua síntese protéica, parede celular, RNA, DNA ou através da própria membrana celular da bactéria, que deve estar normal principalmente no período de crescimento. O AL, quando absorvido pela membrana celular da bactéria, vem a ser maior - equivalente a aproximadamente 0,9% - do que o peso seco da bactéria, alterando assim as propriedades de permeabilidade de sua membrana. Além disso, o AL incorporado ao lipídio é certamente um deteriorante da bactéria, parando quase completa e imediatamente o seu crescimento.

Dervichian (24) relatou que o AL aumenta a permeabilidade da membrana celular da bactéria. As propriedades inibitórias do crescimento bacteriano por parte do AL provavelmente se devam a sua forte ação surfactante. Com a mesma ação do sistema surfactante, o AL diminui a tensão interfacial da membrana lipídica da bactéria, assim como do bulk aqueous medium.

A alteração da pressão da interface faz variar grandemente o nível do pH, o que tem grande influência na inibição do crescimento bacteriano. Altenbern (25) relatou que o pH tem importante papel na inibição do crescimento bacteriano pelo AL. Gale & Llewellin (26) confirmaram, mais tarde, a teoria de Dervichian (24) e Altenbern(25), mostrando que o AL causa grande expansão nas monobarreiras de lipídio do S. aureus. A alteração da permeabilidade foi comprovada mais de uma vez, porém, agora, Gale & Llewellin explicam também que o AL inibe a síntese de macromoléculas e do oxigênio, rompendo a membrana celular, o que resulta na interrupção da atividade sintética da bactéria.

Outros estudos (27,28) têm mostrado que o AGE pode interromper a fosforilação oxidativa, causando inibição da captação de oxigênio pela bactéria quando a energia é necessária para a captação de fontes de carbono e metabólitos.

Nieman (30) observou que os AGEs podem suprimir o crescimento de várias bactérias, tanto Gram positvas quanto Gram negativas. Butcher et al. (29) descreveram que o crescimento do S. aureus é inibido por ácidos graxos insaturados. Greenway & Dyke (31) observaram que o AL causa inibição do crescimento de S. aureus resistente à penicilina.

A suposta ação bactericida do Al pode explicar a rápida cicatrização das lesões tratadas no grupo do AL, uma vez que a colonização evolui para infecção local, causando retardo no processo de cicatrização. Outros estudos randomizados e duplo-cegos comparativos deverão ser realizados, visando comprovar exatamente a ação do AL na colonização e infecção das feridas crônicas, visto que, apesar de ser um fato que nos chamou a atenção, não foi o objetivo do presente estudo.

Influência do AL na epitelização, maturação epidérmica e fator de crescimento epidérmico

Os processos de epitelização e maturação epidérmica fazem parte da fase remodeladora da cicatrização de feridas. Estes processos são complexos e envolvem os eicosanóides, que são derivados dos ácidos graxos essenciais, fatores de crescimento, proliferação epidérmica e manutenção das funçõesnormais da epiderme. O desenvolvimento da pele e de seus anexos é afetado por substâncias derivadas do AL como, por exemplo, as prostaglandinas e EGF (32). O processo da maturação epidérmica depende da PGE2, particularmente da relação da PGE2 com a cAMP (adenosina monofosfato ciclica) (33). Altas concentrações de PGE2 controlam a taxa de formação do éster-esterol, o qual estimula a proliferação epidérmica (34) e a manutenção normal da função epidérmica.

Algumas investigações (35) têm sugerido que a síntese de prostaglandinas II e a lipoxigenase são catalisadas por metabólitos do AL, que também modulam o sinal mitogênico dos EGFs nos fibroblastos.

Nolan et al. (36) descreveram que o BALB 313 do fibroblasto estimula ainda mais os EGFs, induzindo a formação de PGE1 e a expressão do c-myc2, induzindo assim a proliferação celular. A inibição da síntese de prostaglandinas bloqueia a mitogênese e a expressão do c-myc, as quais são restauradas e aumentadas pela adição de prostaglandina exógena.

Fatores de crescimento podem ser definidos como sinais de peptídios que agem através de receptores celulares específicos que estimulam o processo de proliferação celular. O EGF (37) é definido como uma tirosina-quinase específica que estimula a proliferação das células epidérmicas e de vários outros tipos de células. A tirosina-quinase intracelular é ativada quando o EGF estimula seus receptores, que enviam sinais ao núcleo, ativando a resposta mitogênica.

As substâncias do AL estão envolvidas no sinal mitogênico das células BALB/c 313, potencializando os EGFs. Assim, estimula-se o sinal mitogênico dos fibroblastos (38), contribuindo consequentemente para a reepitelização da ferida.

Conclusão

Conclui-se que o AL interfere nas três fases do processo de cicatrização e é uma alternativa de tratamento para lesões, principalmente as crônicas de difícil cicatrização.

FONTE: Artigo publicado no Jornal Brasileiro de Medicina

VANIA DECLAIR - Enfermeira pós graduada em UTI e Cardiologia em Israel. Especialista em lesões de pele nos EUA. Consultora técnico científica. Presidente da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia. Membro da American Advanced Wound Care, American Born Association, Wound Ostomy Care Management, European Lissue Repan Association e Dermatology Nurse Association.